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Newsletter Nr. 2/2022
 
 
 
Dr. Julia Inthorn
Zentrum für Gesundheitsethik an der
Ev. Akademie Loccum
 

Liebe Leser*innen, liebe Kolleg*innen, liebe Ethik-Interessierte,

die Sommerferien stehen vor der Tür oder haben für manche schon begonnen. Zeit für eine Unterbrechung angesichts der Vielfalt an spannenden Fragen und unterschiedlichen Aufgaben, auch am Zentrum für Gesundheitsethik.

Im diesjährigen Sommer-Newsletter laden wir Sie zu einem Versuch ein. Der Newsletter beschränkt sich auf ein Thema: Die Debatte um die gesetzliche Regelung der sogenannten Triage. Dabei geht es um die rechtliche Festlegung von Kriterien der Priorisierung bei der Zuweisung von Plätzen auf Intensivstationen, wenn insgesamt nicht mehr genügend Ressourcen für alle Patient*innen mit entsprechendem Bedarf zur Verfügung stehen.

Der Prozess der demokratischen Verständigung läuft, verschiedene Institutionen und Personen sind damit befasst. Wir laden Sie ein, daran teilzunehmen und die gesellschaftliche Diskussion zu verbreitern. Der Newsletter will dafür verschiedene Denkanstöße bereitstellen.

Das Team des Zentrums für Gesundheitsethik wünscht Ihnen schöne und erholsame Sommerwochen.

Es grüßt Sie im Namen des Zentrums für Gesundheitsethik

Ihre
Julia Inthorn
Direktorin

 
 
 
Hintergrund
 

Unter Triage versteht man die Priorisierung bei der Zuteilung von medizinischer Hilfe unter Bedingungen absoluter Knappheit. Die Debatte um geeignete Kriterien wird, insbesondere innerhalb der medizinischen Fachgesellschaften, seit Beginn der Pandemie intensiv geführt. Pandemiebedingt wäre eine Triage notwendig für den Fall, dass nicht mehr ausreichend Intensivplätze im Krankenhaus zur Verfügung stehen. Eine Übersicht über die Debatte finden Sie hier.

Im Verlauf der Pandemie hatte eine Gruppe von Beschwerdeführer*innen, die schwer und teilweise schwerstbehindert sind, Verfassungsbeschwerde eingereicht, da sie sich im Fall einer Triage nicht ausreichend vor Benachteiligung auf Grund von Behinderung geschützt sahen. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Urteil vom 16. Dezember 2021 eine solche Schutzpflicht des Staates bekräftigt und den Gesetzgeber beauftragt, Vorkehrungen zum Schutz behinderter Menschen im Fall einer pandemiebedingten Triage zu treffen. Das Urteil lässt sich hier nachlesen.

 
 
 
 
Referentenentwurf 
 

Der Entwurf sieht vor, die Triage durch eine Ergänzung im Infektionsschutzgesetz zu regeln. Darin wird festgelegt, dass (1) niemand wegen einer Behinderung, der Gebrechlichkeit, des Alters, der ethnischen Herkunft, Religion, Weltanschauung, des Geschlechts oder der sexuellen Orientierung bei der Entscheidung im Fall einer pandemiebedingten Ressourcenknappheit intensivmedizinischer Behandlungskapazitäten benachteiligt werden dürfe. Die Entscheidung über die Zuteilung von Ressourcen dürfe (2) ausschließlich aufgrund der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit der betroffenen Personen getroffen werden; Komorbiditäten seien nur in einem sehr begrenzten Maße zu berücksichtigen. Bereits zugeteilte Behandlungskapazitäten sind von der Zuteilungsentscheidung ausgenommen (Verbot der sogenannten Ex-post Triage). Des Weiteren (3-5) wird das Verfahren der Entscheidungen geregelt.  Den Referentenentwurf finden Sie hier.

 
 
 
 
 
Kriterium Erfolgsaussicht
 
In Absatz 2 des Referentenentwurfs wird als Entscheidungskriterium die „aktuelle und kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit“ festgelegt. Das dahinterliegende Kriterium der Erfolgsaussicht steht seit Beginn der Pandemie im Fokus der Diskussion. Kritiker*innen schlagen als Alternative vor, bei gleicher Dringlichkeit nach dem Zufallsprinzip (Würfeln) oder nach dem Prioritätsprinzip (first come, first serve) zu differenzieren. Beide werden als Formen von Gleichbehandlung gesehen.

Allerdings: Mag die Gleichbehandlung damit auch formal sichergestellt werden, so sind die Bedingungen dieser Gleichbehandlungen – insbesondere beim Prioritätsprinzip – doch nicht im Blick. In der Perspektive der Befähigungsgerechtigkeit von Martha Nussbaum wäre hier zu fragen, ob denn tatsächlich alle Personen die gleichen Chancen auf ein first come haben, um dann auch ein potenzielles first serve zu erhalten. Diese wären ja nur gegeben, wenn eine gleiche Ausganssituation sichergestellt ist. Es stellen sich also Fragen wie: Sind alle Personen hinsichtlich der Erreichbarkeit von Krankenhäusern und der eigenen Mobilität gleich gut in der Lage, zu einer Klinik zu gelangen? Sind alle Bürger*innen in angemessener Weise darüber aufgeklärt, welche Bedeutung das Verfahren für die Zuteilungsentscheidung hat?

Die Diskussion über das Kriterium Erfolgsaussicht und andere Kriterien im Entscheidungsprozess mag theoretisch anmuten.

Dabei sollte aber klar sein: Schlussendlich geht es um das Leben der behandelten Patient*innen und die Rechtssicherheit der behandelnden Personen.

 
 
 
 
Überlebenswahrscheinlichkeit und ungleiche Ausgangsbedingungen
 
Das Kriterium der Überlebenswahrscheinlichkeit stellt sicher, dass im Triage-Fall möglichst viele Menschenleben gerettet werden. Aber ist es auch gerecht?

Nach einem naheliegenden Gerechtigkeitsverständnis ist die Zuteilung eines knappen Gutes gerecht, wenn jede*r die gleiche Chance auf das begehrte Gut erhält. Die Frage wäre also, ob das Kriterium der Überlebenswahrscheinlichkeit jeder und jedem die gleiche Chance auf ein lebensrettendes Beatmungsgerät einräumt. Wenn der individuelle Verlauf einer Covid-Erkrankung und damit auch die individuelle Überlebenswahrscheinlichkeit allein vom Zufall abhängig wären, könnte man diese Frage bejahen. Denn dann hätten zumindest vor Ausbruch der Erkrankung alle die gleiche Chance, ein Beatmungsgerät zu erhalten, wenn sie es brauchen. Tatsächlich ist das jedoch nicht der Fall. Bei Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen oder Behinderungen ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Prognose im Fall einer Covid-Erkrankung schlecht sein wird, schon im Vorfeld höher als bei anderen. Sie haben daher schon im Vorfeld eine geringere Chance, im Triage-Fall berücksichtigt zu werden. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit, überhaupt an Covid zu erkranken, sozial ungleich verteilt. Das Kriterium der Erfolgsaussicht benachteiligt diejenigen, die ohnehin schon schlechter gestellt sind, daher zusätzlich. Das bedeutet nicht, dass es alles in allem ein ungeeignetes Kriterium wäre (alle aktuell diskutierten alternativen Zuteilungskriterien bzw. -verfahren sind ebenfalls mit Problemen behaftet). Aber man sollte sich über das Gerechtigkeitsdefizit einer Triage nach dem Kriterium der Überlebenswahrscheinlichkeit im Klaren sein.


 
 
 
 

Zum Weiterdenken
- die Perspektive des Rechts

 

Auch von rechtlicher Seite werden sowohl das Urteil als auch verschiedene Kriterien der Zuteilung der knappen Ressourcen intensiv diskutiert. Einen Einblick in verschiedene Positionen finden sie hier.

 
 
 
 
Ex-Post und Ex-Ante
 

Bereits in der ad-hoc Stellungnahme des Deutschen Ethikrats zur Triage (Link) und der nachfolgenden Diskussion wurde deutlich, dass die Frage, ob bei der Verteilung nicht ausreichend zur Verfügung stehender medizinischer Ressourcen nur unter den neu hinzukommenden (ex-ante) oder allen und damit auch den bereits intensivmedizinisch behandelten Patient*innen (ex-post) priorisiert werden darf beziehungsweise soll, verfassungsrechtlich zu unterschiedlichen Einschätzungen führt. Die mit einer begonnenen Behandlung verbundene Zusage der Unterstützung, und das bestehende Vertrauensverhältnis zwischen Ärzt*innen und Patient*innen würden durch das aktive Beenden einer potenziell lebensrettenden Therapie jäh abgebrochen. Viele Juristen halten das für nicht mit der Verfassung vereinbar.

Dem gegenüber setzt sich der Deutsche Ärztetag dafür ein, dass in einer Extramsituation wie der Triage alle Patient*innen in die Überlegungen einbezogen werden und nicht der (frühe) Aufnahmezeitpunkt zum eigentlichen Vergabekriterium wird. Mit steigender Dauer einer intensivmedizinischen Behandlung nimmt die Überlebenswahrscheinlichkeit ab.

Die verschiedenen Bewertungen der Unterscheidung zwischen Tun und Unterlassen, zwischen Abbrechen (müssen) oder Nicht-Beginnen (können) in der Zuteilungsentscheidung machen deutlich, dass neben den Vergabekriterien andere zentrale Verfahrensfragen zur Diskussion stehen.

 
 
 
 
Das Selbstverständliche absichern
 

Die Ergänzung im Infektionsschutzgesetz soll den Schutzauftrag des Gesetzgebers gegenüber Menschen mit Behinderung für die Triage-Situation umsetzen. Menschen mit Behinderung dürfen nicht benachteiligt werden – eigentlich eine Selbstverständlichkeit, möchte man meinen. Das Gesundheitssystem hat hier eine besondere Bedeutung. In Situationen außerhalb der Triage trägt es durch medizinische Unterstützung dazu bei, für Menschen mit Behinderung Teilhabe zu sichern. Damit werden Ungleichheiten aufgenommen und zum Ausgangspunkt besonderer Fürsorge gemacht. Gleichzeitig erleben Menschen mit Behinderung in ihrem Alltag, auch im Kontext der Gesundheitsversorgung, immer wieder Benachteiligung. Einzugestehen, dass in allen Versorgungsstrukturen der Anspruch der theoretischen Gleichheit in der Praxis oft scheitert ist ein wichtiger Schritt, um Verfahren und Rahmenbedingungen kritisch zu prüfen. Der Referentenentwurf sieht als Ergänzung und Korrektiv zur grundlegenden Vorgabe der Gleichbehandlung vor, dass bei Zuweisungsentscheidungen, bei denen Personen mit Behinderung betroffen sind, ein Arzt/eine Ärztin mit besonderer Expertise zu dieser Behinderung hinzugezogen werden muss. Zusätzlich soll durch die Dokumentationspflicht ein Reflexionsanlass und Transparenz geschaffen werden.

 
 
 
Triage - und Verfahren vor Ort
 

Der Verlauf der Pandemie hat gezeigt, dass die Knappheit an verfügbaren Beatmungsplätzen in der Pandemie weniger von der Verfügbarkeit von Material, sondern vielmehr von den nötigen Personalressourcen abhängt. In einer Triage Situation sind alle personelle Ressourcen ausgeschöpft. Ärzt*innen und Pflegende, die in einer solchen Situation tätig sind, sind in besonderer Weise belastet. Das betrifft die Ärzt*innen, die im 4-Augen Prinzip, die Entscheidungen über die Zuteilung treffen müssen. Das betrifft alle, die in dem Wissen arbeiten müssen, nicht allen, die es nötig hätten helfen zu können. Das betrifft Teams, Personalplanung und jeden und jede, die im Krankenhaus tätig ist. Denn die Frage, wann ein Bett frei wird und neu vergeben werden kann hängt von einer Vielzahl von Fragen ab. Wieviele Überstunden sind zumutbar um ein (weiteres) Bett offen zu halten? Wie werden Erholungsphasen für das Personal sichergestellt? Welche Prozesse werden etabliert, um zu klären, ob eine bereits begonnene intensivmedizinische Behandlung nicht mehr indiziert ist? Die Mitarbeitenden in den Krankenhäusern in dieser Sondersituation bestmöglich zu unterstützen ist eine organisationsethische Aufgabe, die über den Regelungsrahmen eines Gesetzes hinausgeht.

 
 
 
 
Kurse und Tagungen
 
Ein Anmeldeformular für unsere Kurse und Tagungen finden Sie auf unserer Website
 
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